Τοπογραφία Κερατοειδούς
Η γραφική απόδοση της τοπογραφίας του κερατοειδούς αναπαριστά χρωματογραφικώς τα κερατομετρικά δεδομένα της πρόσθιας επιφανείας του κερατοειδούς (ουσιαστικώς των αλγοριθμικών δεδομένων των αντανακλάσεων του placido disc επί του δακρυικού film).
Οι αλγοριθμικές αντιστοιχίες από την μέτρηση της κερατοειδικής επιφάνειας αποδίδονται μέσω χρωματικού κώδικα με τα θερμά χρώματα (προς το κόκκινο) για τη σχετικά μεγαλύτερη κυρτότητα και τα ψυχρά χρώματα (προς το μπλε) για τη σχετικά μικρότερη κυρτότητα του κερατοειδούς.
Για την ορθότερη αξιοποίηση της τοπογραφίας στη διαθλαστική χειρουργική συνίσταται η χρήση σταθερής χρωματικής διαβάθμισης της διοπτρικής κλίμακας, η σταθερή χρωματική αντιστοιχία των χαρτογραφικών αναλύσεων και η προσεκτική εκτέλεση της εξέτασης.
Υπενθυμίζεται ότι η πρόσθια επιφάνεια του κερατοειδούς είναι ουσιαστικά υπεύθυνη για το άνω το 80% της διάθλασης του οφθαλμού και η λανθασμένη τοπογραφική εξέταση μεγεθύνει τις διαφορές και την εντόπιση των κερατομετρικών καταγραφών.
Στην ανάγνωση της τοπογραφίας η κλίμακα των χρωμάτων έχει σημαντικότερο ρόλο από τις απόλυτες αριθμητικές μετρήσεις. Η τοπογραφία είναι σχετικώς συμμετρική και στους δύο οφθαλμούς. Η αύξηση της κυρτότητας του κάτω μέρους του κερατοειδούς, συνήθως υποδηλώνει ενδεχόμενη εμφάνιση κερατοκώνου.
Η τοπογραφία είναι καθοριστική για την προεγχειρητική αναγνώριση διαθλαστικών καταστάσεων οι οποίες δεν εντοπίζονται εύκολα (π.χ. ο υποκλινικός κερατόκωνος, το pellucid και οι μη ορθογωνικοί αστιγματισμοί). Επιπλέον, σε περίπτωση μετεγχειρητικών προβλημάτων, η τοπογραφία παρέχει τη δυνατότητα απεικόνισης και συγκριτικής αξιολόγησης των τοπογραφικών αλλαγών.
Ουσιαστικά δια της μετεγχειρητικής τοπογραφίας ελέγχεται η ομοιομορφία του κερατοειδούς. Η τοπογραφία στην περίπτωση μετεγχειρητικής επιπλοκής, δεν είναι άλλη από την κερατοδιαθλαστική απεικόνιση της επιπλοκής.
Τα κερατομετρικά δεδομένα μετρώνται με αυτόματη και μη αυτόματη κερατομετρία και καταχωρούνται στο αρχείο του ασθενούς. Η μέση καμπυλότητα (σε mm) ή η μέση κερατοειδική ισχύς (σε D) του κερατοειδούς (mean K), αφ’ ενός εισάγεται ως απαραίτητο δεδομένο του επεξεργαστικού προγράμματος ορισμένων μηχανημάτων excimer laser και αφ’ ετέρου, η καταχώρηση της θα φανεί χρήσιμη για την ορθή εκτίμηση της βιομετρίας σε μελλοντική εγχείρηση καταρράκτου. Επιπλέον, η mean K έχει καθοριστική σημασία σε προγραμματιζόμενους για LASIK ασθενείς.
Παχυμετρία Κερατοειδούς
Είναι απαραίτητη προεγχειρητική εξέταση για LASIK, λόγω της φύσεως της τεχνικής. Η εκτίμηση της παχυμετρίας σε συνδυασμό με το αναμενόμενο βάθος της φωτοαφαίρεσης, προλαβαίνει μια ενδεχόμενη μετεγχειρητική κερατοειδική εκτασία. Η εξ’ επαφής υπερηχητική παχυμετρία γίνεται στην κεντρική περιοχή του κερατοειδούς (ενίοτε και στην περιφερική, γύρω από την ζώνη των 6mm).
Η παχυμετρία είναι ανακριβής επί κερατοειδούς με οριακό πάχος, δηλαδή μεγαλύτερο των 600-650μm ή μικρότερο των 350-400μm. Μια συνδυαστική και ολοκληρωμένη εικόνα ορισμένων παραμέτρων του πρόσθιου ημιμορίου του οφθαλμού, οι οποίες σχετίζονται με τη διάθλαση, παρέχει το σύστημα Orbscan (μοντέλο Orbscan ll της Orbtek Inc, Salt Lake City, Utah).
Το Orbscan, ένας ιδιοφυής συνδυασμός hardware και software, επιτρέπει την ταυτόχρονη μέτρηση, εκτίμηση και γραφική παρουσίαση διαφόρων δεδομένων του πρόσθιου ημιμορίου. Διαθέτει 40 οπτικές σχισμές και 20 δακτυλίους. Οι καταγραφές είναι απεριορίστου όγκου και σημασίας. Οι ταχύτατες μετρήσεις και η δυναμική παρουσίαση όλων των παραμέτρων, ήταν ουσιαστικά αδύνατες μέχρι την ανάπτυξη του Orbscan. Τα ευρήματα είναι ιδιαίτερα σημαντικά και απολύτως απαραίτητα στους υποψήφιους για LASIK ασθενείς, (π.χ. ευρήματα από την τοπογραφία της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς, όπως είναι ο αρχόμενος κερατόκωνος, συνηγορούν στην απόρριψη ή όχι του υποψηφίου για LASIK).
Η ανάγνωση του Orbscan είναι σχετικά πολύπλοκη και απαιτεί στοιχειώδη ενημέρωση για την αναγνώριση των δυνατοτήτων του και την κατανόηση των γραφικών παραστάσεων. Το σύστημα ουσιαστικά καταγράφει λεπτομερώς, επακριβώς και ταυτοχρόνως σε πλήρη κλίμακα, κατά επιφάνεια και σε διατομή, τις υψομετρικές διαφορές όλων των οπτικών επιφανειών, τα κερατομετρικά δεδομένα και την παχυμετρία. Οι καταγραφές περιλαμβάνουν τα ασφαιρικά δεδομένα του Holladay και αποδίδονται με 3D raytracing maps. Αναλυτικά τα στοιχεία που το Orbscan καταγράφει και λαμβάνονται υπ’ όψιν επί LASIK είναι:
- Η υψομετρική τοπογραφία της πρόσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς (Anterior Float)
- Η υψομετρική τοπογραφία της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς (Posterior Float)
- Η κερατομετρική τοπογραφία (Keratometric) (πρόσθιας-οπίσθιας επιφάνειας κερατοειδούς)
- Η πρόσθια επιφάνεια του φακού
- Το πάχος του κερατοειδούς (Thickness) σε όλη την έκταση του κερατοειδούς
- Η διάμετρος της κόρης (Pupil Diameter)
- Το βάθος του πρόσθιου θαλάμου (ACD)
- Η διάμετρος του κερατοειδούς (White-to-White)
- Η mean K και οι ακτίνες καμπυλότητας της πρόσθιας και οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς
- Οι τοπογραφικοί δείκτες
- Η γωνία Kappa
Η εκτίμηση δια του Orbscan είναι πλέον απαραίτητη για την πρόληψη της κερατεκτασίας και επομένως για όλους τους προγραμματισμένους για LASIK υποψηφίους. Επιπλέον συνιστάται προεγχειρητικά, απαραίτητα στις υψηλές μυωπίες, η μέτρηση του αξονικού μήκους του οφθαλμού και η αξιολόγηση της contrast sensitivity.
Μυωπία
Κατά τη διόρθωση της μυωπίας, φωτοαφαιρείται τμήμα της κεντρικής περιοχής του κερατοειδικού στρώματος με σκοπό τη διαθλαστική διόρθωση, δηλαδή επιδιώκεται η επιπέδωση της κεντρικής περιοχής (η αντιστοιχούσα στην οπτική ζώνη-optical zone).
Για τους προφανείς λόγους της ομαλής ανάπλασης του επιθηλίου (επί PRK) αλλά και την πρόληψη της διάχυσης και παράθλασης στο όριο της περιφέρειας της αφαίρεσης, δημιουργείται μια μεταβατική περιφερική ζώνη (Τransition Ζone ή Blend Zone) με διαβαθμισμένο profile αφαίρεσης. Τελικά, για τη διόρθωση της μυωπίας εκτελείται μια παραβολική φωτοαφαίρεση της κεντρικής περιοχής του κερατοειδούς.
Υπερμετρωπία
Κατά τη διόρθωση της υπερμετρωπίας, φωτοαφαιρείται τμήμα της περιφερικής ζώνης του κερατοειδικού στρώματος. Επιδιώκεται δηλαδή η επιπέδωση του περιφερικού τμήματος του κερατοειδούς με αποτέλεσμα να καθίσταται κυρτότερο το κεντρικό τμήμα του.
Στις υπερμετρωπικές διορθώσεις κρίνεται πως η εφαρμογή της LASIK εξασφαλίζει μονιμότητα στο αποτέλεσμα και ελαττώνει σοβαρά το ενδεχόμενο υποστροφής. Πάντοτε, η δημιουργία μιας μεταβατικής οπτικής ζώνης στην περιφέρεια, συμβάλλει αποφασιστικά στο τελικό οπτικό αποτέλεσμα.
Αστιγματισμός
Ο αστιγματισμός παρουσιάζει μεγαλύτερη πολυπλοκότητα από τις λοιπές διαθλαστικές ανωμαλίες κατά τη φωτοδιαθλαστική διόρθωση. Οι λόγοι και οι προτεινόμενες λύσεις συνοψίζονται στα ακόλουθα, βάσει των προεγχειρητικών δεδομένων και των μετεγχειρητικών διαπιστώσεων:
- Άνω του 40% του γενικού πληθυσμού παρουσιάζει εμφανώς ανώμαλο κερατομετρικά κερατοειδή (αστιγματισμό)
- Τα αποτελέσματα της φωτοδιαθλαστικής διόρθωσης του αστιγματισμού είναι λιγότερο ικανοποιητικά από αυτά της μυωπικής διόρθωσης
- Ο βαθμός δυσκολίας και η λογική της τεχνικής διόρθωσης του αστιγματισμού ποικίλει ανάλογα με την μορφή και το μέγεθος του αστιγματισμού
- Κατά την φωτοαφαίρεση η λογική διόρθωσης του αστιγματισμού συνίσταται στην επιπέδωση του κυρτότερου άξονα (επί μυωπικού αστιγματισμού) και την κύρτωση του λιγότερο κυρτού άξονα (επί υπερμετρωπικού αστιγματισμού)
- H LASIK υπερέχει ως προς όλες τις παραμέτρους της αστιγματικής διόρθωσης έναντι της PRK
- Με την ανάπτυξη της τοπογραφίας του κερατοειδούς δημιουργήθηκε η ανάγκη για συμπληρωματική θεώρηση των κατηγοριών του αστιγματισμού. Οι αστιγματισμοί διακρίνονται, επιπλέον των γνωστών μορφών τους (ομαλός, ανώμαλος, σύμφωνος και μη προς τον κανόνα, λοξός, απλός, σύνθετος, μεικτός, μυωπικός, υπερμετρωπικός), σε συμμετρικούς, ασύμμετρους, ορθογωνικούς, μη ορθογωνικούς (αναλόγως της συμμετρίας, της ισχύος και της ευθυγράμμισης του άξονα του αστιγματισμού), αρμονικούς και μη αρμονικούς (αναλόγως της σύμπτωσης ή όχι των αστιγματικών αξόνων της πρόσθιας και της οπίσθιας επιφάνειας του κερατοειδούς)
- Ο απλός μυωπικός αστιγματισμός κατά κανόνα διορθώνεται με LASIK ή ΑΚ ή συνδυασμό ΑΚ και PRΚ. Επί απλού μυωπικού αστιγματισμού μέχρι -4.00D συνίσταται η LASIK (cross cylinder ή bitoric διόρθωση)
- Ο σύνθετος υπερμετρωπικός αστιγματισμός διορθώνεται με LASIK. Ο σύνθετος αστιγματισμός διορθώνεται με απλή ή cross cylinder εφαρμογή
- Σε απλή διόρθωση, όπως και σε υπερμετρωπία, ο προεγχειρητικός έκδηλος αστιγματισμός προσαυξάνεται (σε πρωτογενή υπερμετρωπία) ή μειώνεται (σε δευτερογενή υπερμετρωπία) μετά από PRK ή LASIK, κατά ένα ποσοστό του SE της έκδηλης υπερμετρωπίας και της ηλικίας του ασθενούς
- Ο σύνθετος μυωπικός αστιγματισμός είναι διορθώσιμος κυρίως με LASIK
- Κατά τις απλές ΦΔ διορθώσεις των ομαλών αστιγματισμών, για κάθε 1.25D αστιγματικής διόρθωσης εισάγεται περίπου 0.25D υπερμετρωπική διόρθωση. Προκαλείται δηλαδή υπερμετρωπική σφαιρική επίδραση από τη διόρθωση του κυλίνδρου (effect of cylinder on sphere), το μέγεθος της οποίας εξαρτάται από την ισχύ του κυλίνδρου και το μέγεθος των ΟΖ και ΤΖ
- Ο μικτός αστιγματισμός διορθώνεται με LASIK ή συνδυασμό τεχνικών. Τα αποτελέσματα με το PlanoScan είναι πολύ ικανοποιητικά για τους μικτούς αστιγματισμούς. Κατά την διόρθωση των μικτών αστιγματισμών για την αποφυγή υπερβολικής φωτοαφαιρέσεως και εισαγωγής απρόβλεπτων αστιγματικών παρεκκλίσεων, η διαθλαστική μέτρηση αναλύεται σε δικυλινδρικές διορθώσεις, ώστε να αναιρεθεί εν μέρει, βάσει των σχετικών αρχών του Vinciguerra. Κατά την εφαρμογή διορθώνεται αρχικά ο κύλινδρος στον κυρτότερο άξονα, δηλαδή κατά την αναίρεση επιδιώκεται η ισόβαθμη διόρθωση των αστιγματικών στοιχείων.
- H cross cylinder αφαίρεση του Vinciguerra διαφέρει ως προς τον προσδιορισμό των κυλινδρικών στοιχείων της bitoric αφαιρέσεως του Chayet, ενώ η ουσία του είδους της εφαρμογής παραμένει ταυτόσημη.